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干眼病问卷调查表 详细内容
来源:狗万新网址_狗万出款要多久_狗万和天天买彩票 作者:站长 时间:2009-12-10   

干眼病问卷调查表

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干眼病问卷调查表

1、Email
2、性别
3、年龄
??1、25周岁以下??2、25~45周岁??3、45周岁以上

4、您是否用滴眼液或其他手段治疗干眼病?
??1、是??2、否??3、不清楚

5、你是否有以下症状(如果有,请做第6题):
??1、酸痛??2、发涩??3、干燥??4、沙粒感??5、灼痛??6、

6、您眼睛有以上症状的频度?
??1、从来没有??2、偶尔??3、经常??4、一直

7、在含氯的水中游泳时,您的眼睛是否充血或易于激惹?
??1、不适用??2、是??3、否??4、有时

8、您是否注意到您的眼睛对烟雾、空调和热非常敏感?
??1、是??2、否??3、不清楚

9、喝酒后,你的眼睛是否干燥或充血?
??1、不适用??2、是??3、否??4、有时

10、您是否曾服用:
?1、抗组胺滴眼液??2、利尿剂??3、安眠药??4、安神药?5、口服避孕药?6、治疗十二指肠溃疡的药物??7、治疗消化系统疾病的药物?8、治疗高血压的药物?9、其他?
11、您是否患有风湿?
??1、是??2、否??3、不清楚

12、你是否有口、鼻、咽喉、胸部以及阴道干燥的经历?
??1、是??2、否??3、不清楚

13、你是否有甲状腺疾病?
??1、是??2、否??3、不清楚

14、您睡觉时是否眼睛还半睁着?
??1、是??2、否??3、不清楚

15、早上起床时,是否感到眼睛干涩?
??1、是??2、否??3、不清楚

16、在过去的一周中,您使用电脑的时间?
??1、否??2、如使用,请填写平均每天的使用时间小时

17、您是否经常夜间驾驶?
??1、是??2、否??3、不清楚

18、您的工作地点是否在安装有中央空调的大楼?
??1、是??2、

19、您是否佩戴隐形眼镜:
??1、否??2、是(请填写大约佩戴了多久)

20、您是否抽烟:
??1、否??2、是(请填写烟龄及每天的烟量)

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